姓  名 

性  别 

出 生 年 月 

学  历 

入 党 时 间 

去何国（地区）

申请保留起止时间

拟返回日期

工作单位及职务

或专业技术职称

出国（境）事由：

                                                   本人签名▁▁▁▁▁▁▁▁▁ 

                                                      年        月        日 

支部意见：

                                                   支部书记签名▁▁▁▁▁▁▁▁▁ 

                                   年        月        日 

基层党委（总支）意见：

                                                   负责人签名▁▁▁▁▁▁▁▁▁ 

基层党委（总支）盖章                                    年        月        日 

组织部备案：

                                                    备案人签名▁▁▁▁▁▁▁▁▁ 

组织部盖章                                           年        月        日 

备注：